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职工、居民医保患者住院治疗流程须知

发布日期:2015-04-27 16:27:45   作者:   来源:互联网   浏览量:111

一、参保患者住院流程:

1.参保患者须持“医保证”到相应科室就诊;

2.首诊医生核准患者身份后,根据疾病情况开具住院通知单;

3.患者持医生开具的“住院通知单”以及“医保证,医保IC卡”到住院收费处办理住院手续;

4.办理住院手续后持住院通知单到相应科室护士站办理住院治疗手续。

5.因急、危、重症等直接入住的,住院后24小时后必须提供“医保证、医保IC卡”到住院收费处验证登记。逾期不办者,将影响到您出院后费用报销,其后果自负。

二、参保患者住院治疗费用直报流程

1.患者出院后持“参保证、医保IC卡、疾病诊断证明”到住院收费处“医保、新农合”直报窗口先办理直报手续;

2.然后在住院收费处的收费窗口办理结账手续。

3.因外伤、骨折、交通事故等原因住院的不可在医院进行直报,参保患者必须结清住院费用后拿相关材料到当地医保中心经办机构进行报账。

4.需要有二次报账了患者,要告知直报员索取相关的报销材料复印件。

三、参保患者转诊、转院审核流程

1.参保患者在我院就诊,如因技术设备条件所限,不得不转往上级医院作特殊检查、就诊或住院治疗的由管床医师出具转诊证明,经科主任签字。

2.患者应携带申请表、医疗证等有关材料,到医务科审批。

四、参保住院患者医疗费用支付标准

1.起付标准以下部分,由参保患者个人支付。超过起付标准的部分,由统筹基金和参保人员个人按比例分担的办法支付。

2.报销费用=(住院费用-起付标准-自费项目)×报销比例%

3.职工医保在三级医疗机构住院,一自然年内,第一次住院,住院统筹基金起付标准为500元。报销比例:在职职工88%,退休人员90%

4.居民医保:成年居民年内首次在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构500元,报销比例70%

五、医保患者门诊慢性病审核审批流程

1.门诊慢性病种病种范围:

(1)恶性肿瘤;(2)生活不能自理的脑部或脊椎疾病;(3)慢性肾功能衰竭(尿毒症)门诊透析;(4)红斑狼疮性肾炎;(5)重型肺结核;(6)胰岛素依赖型糖尿病;(7)帕金森氏综合症;(8)器官移植抗排斥反应;(9)高血压病Ⅲ期;(10)有严重并发症的冠心病或各种慢性心功能不全心脏病;(11)肝硬化合并腹水;(12)精神病(限于精神分裂症、偏执性精神障碍);(13)慢性再生障碍性贫血。

2.申请程序及材料

参保人员在定点医院申请并填写《慢性病申请审批表》,备齐以下材料:

1)医院疾病诊断证明书;

2)患者近期有关病史的小结性资料或复印件;

3)有关临床化验单和/或辅助检查单。

患者将慢性病审批表及备齐的材料交医务科审核登记盖章后,交医院医保办送交社保局审批。

六、城镇职工、居民基本医疗保险使用规定范围项目报销规定

1.参保患者使用《药品目录》中的甲类药品、甲类医疗服务项目、医用材料按照基本医疗保险的规定全额进入可报范围内再按城镇基本医疗保险规定支付;

2.参保患者使用《药品目录》中的乙类药品、医疗服务项目、医用材料先由个人支付10%,“增大自付比例的乙类药品先由个人支付30%后,再按城镇基本医疗保险规定支付。

3.使用丙类医疗服务项目和医用材料所发生的费用,先由个人支付30%后,再按城镇基本医疗保险规定支付。

4.因病情需要,经批准使用进口、中外合资医用材料费用,按国产同类产品普及型价格计算,超出国产同类产品普及型价格部分由个人自付。

七、医疗保险统筹基金不予以报销的范围

1.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

2.吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的;

3.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;    

4.冒名顶替住院、分解住院、挂名住院等违反有关规定发生的医疗费用;

5.不符合生育和计划生育住院的。

八、医保、新农合患者住院、门诊慢性病取药规定

1.出院带药只能提供与疾病治疗有关的药品,且不能提供静脉用药;急性病不得超过7日用量,慢性病不得超过14日用量,品种数不得超过4个;

2.门诊处方一般不得超7天用量,急诊处方一般不得超3天用量,对某些慢性病、老年病或特殊情况处方可适当延长,但医生要注明理由;

3.行动不便的按不超2周用药量规定;

4.患门诊特殊慢性病,且病情稳定后需长期服用统一类药物的,可放宽到一个月。

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